江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師 專業核定備案表
附件2
江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師
專業核定備案表
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醫(yī)師姓名(míng) |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執業證書編碼 |
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醫(yī)師資格類别 |
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醫(yī)師執業範圍 |
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醫(yī)療美容專業 |
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填 表 時 間： 年 月 日
江蘇省衛生和計劃生育委員會
填 表 說 明
1．本表供申請醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業備案時使用(yòng)。
2．一律用(yòng)鋼筆(bǐ)或毛筆(bǐ)填寫，内容要具(jù)體(tǐ)、真實，字迹要端正清楚。
3．表内的年月日時間，一律用(yòng)公(gōng)曆阿拉伯數字填寫。
4．備案醫(yī)療美容主診醫(yī)師的專業應以本人的醫(yī)師資格類别和醫(yī)師執業範圍所确定的專業為(wèi)依據，在美容外科(kē)（含美容外科(kē)—眼科(kē)方向）、美容牙科(kē)、美容皮膚科(kē)、美容中(zhōng)醫(yī)科(kē)當中(zhōng)選定一個專業填寫。
5．醫(yī)師資格類别請選填臨床、口腔、中(zhōng)醫(yī)。
6．醫(yī)師執業範圍請按《醫(yī)師執業證書》上的執業範圍填寫。
7．醫(yī)療美容二級科(kē)目包括：美容外科(kē)、美容牙科(kē)、美容皮膚科(kē)、美容中(zhōng)醫(yī)科(kē)
8．學(xué)曆應填寫與醫(yī)師資格類别相應的最高學(xué)曆。
9．表格内容填寫不下可(kě)另附頁(yè)。
10．“相片”一律用(yòng)近期小(xiǎo)二寸免冠正面白底半身照。
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近期小(xiǎo)二寸免冠正面白底半身照 |
姓 名(míng) |
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性 别 |
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民(mín) 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
健康狀況 |
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身份證号 |
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家庭地址 |
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郵政編碼 |
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聯 系 電(diàn) 話 |
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醫(yī)師資格類别 |
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專業技(jì )術職稱 |
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醫(yī)師執業範圍 |
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從事專業年限 |
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主執業機構名(míng)稱 |
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主執業機構核準的醫(yī)療美容科(kē)目（二級科(kē)目） |
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拟申請備案美容主診醫(yī)師的專業 |
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省級基地培訓進修情況 |
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時間 |
培訓進修基地名(míng)稱 |
培訓進修考核結果 |
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個 人 工(gōng) 作(zuò) 經 曆 |
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時間 |
工(gōng)作(zuò)單位 |
從事專業 |
技(jì )術職務(wù) |
證明人 |
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申請備案 人承諾 |
我保證所填内容的真實性、準确性。若填報失實或違反規定，本人将承擔全部責任。
申請人簽字： 年 月 日 |
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醫(yī)療機構意見 |
機構負責人簽字： 印章 年 月 日 |
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衛生計生行政 部門意見 |
印章 年 月 日 |
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注：此表一式一份，由所屬衛生計生部門保存。
附件3
醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業核定情況彙總表
衛生計生委（局） 填報人： 填報時間：
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序号 |
姓名(míng) |
性别 |
出生 年月 |
主執業機構 名(míng)稱 |
醫(yī)師資格類别 |
醫(yī)師執業範圍 |
專業技(jì )術職稱 |
醫(yī)療美容專業 |
備案 日期 |
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通知公(gōng)告
- 關于2024年江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓 報名(míng)審核結果公(gōng)示及查詢通知2024-08-12 08:55:42
- 關于完善2024年度江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓報名(míng)材料的公(gōng)告2024-06-03 16:51:40
- 關于開展2024年度江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓 網絡報名(míng)的通知2024-05-16 15:18:28